4. BÖLÜM

1.2.2.4. Hastaların Kişilik Özellikleri DSM-3-R ye göre yapılan araştırmada OKB li hastaların %25 inde OKKB (Obsesif Kompulsif Kişilik Bozukluğu) da bulunduğu görülmüştür. OKKB kişilik özelliklerine obsesyonel karakter ,anal kişilik ve anankastrik kişilik adları verilmiştir. Obsesyonel kişilik özellikleri taşıyan bireyler hem kendi hem de başkaları üzerinde denetim kurmak isterler. Yaklaşımlarında ölçülü, ihtiyatlı ve mantıklıdırlar. Bu özelliklerinde aşırıya kaçtıklarında sert görünüşlü ve bilgiçlik taslayan kişiler olurlar. Duygular ve sezgiler yerine nedensellik ve mantıksal olma üzerinde dururlar. Onlar için her şeyin bir yeri vardır ve her şey yerli yerinde olmalıdır. Temizliğe düşkün ve düzenlidirler. Kişi ve kurumların önceden vaat ettikleri gibi davranmalarını ister ve karşı çıkıldıklarında dik kafalı ve inatçı bir davranış biçimi sergilerler. Mülkiyet hakkı duyguları çok gelişkindir ve çok tutumlu ve sahip oldukları şeyleri çok zor paylaşan kişilerdir. Ancak her zaman obsesyonel karakter özelliklerine sahip olunması anormal bir durum olduğunu göstermez. Bu nitelikler aşırıya kaçarsa ve denetim altında tutma ile dürtü dışavurumu arasında ki denge bozulursa sorunlar başlar. Ayrıca obsesyonel karakter özellikleri ile OKB arasında her zaman bir bağ olması gerekmez. 1.2.2.5. Klinik Özellikleri Obsesif-Kompulsif bozukluğun dört çeşit semptom örüntüsü vardır. (1)En sık görüleni ‘’bulaşma obsesyonu’’dur. Bunu yıkama, yıkanma, temizleme ya da bulaşık olduğu düşünülen nesneden kaçınma izler. Korkulan nesne çoğu zaman kaçınılması zor bir nesnedir (feces, idrar, toz ya da mikrop gibi). Yıkamaktan elleri yüzülen ya da mikroptan korktuğu için evden çıkamayan hastalar bulunmaktadır. Korkulan nesneye karşı en çok hissedilen duygusal tepki anksiyete olmakla beraber obsesif utanç, iğrenme ve tiksinme de sık görülür. Yıkanıp duran hastalar OKB’u olan hastaların %25-50 sini oluşturur. (2) En sık görülen ikinci semptom örüntüsü ‘’kuşku obsesyonu’’dur. Bunu kontrol etme kompulsiyonu izler. Bu obsesyon çoğu zaman bir tehlikeye de işaret eder (kapıyı kilitlemeyi unuttuğunu düşünüp, defalarca eve geri dönmek ve kilidi kontrol etmek gibi). Hastaların obsesyonel benlik kuşkuları vardır, her zaman bir şeyi unuttuklarından ya da yaptıkları bir şeyden dolayı suçluluk duyarlar. (3) En sık görülen üçüncü örüntü bir kompulsiyon olmaksızın zihne yerleşen obsesyonel düşüncelerin taşınmasıdır. Bu obsesyonlar genellikle cinsel ya da saldırgan bir eylemle ilgili yineleyici düşüncelerdir ve hasta bu düşüncelerden dolayı kendi kendini kınamaktadır. (4) En sık görülen dördüncü örüntü bakışıklık ye da ‘’kesin olma’’ obsesyonudur. Bunu yavaşlama kompulsiyonu izler. Bu hastaların bir yemek yemeleri ya da traş olmaları saatler alabilir. OKB hastalarında dinsel obsesyonlar ve kompulsif istifçilik de çok görülür. Hastaların yaklaşık yarısı kompulsiyonlarına çok az direnç gösterirken, hastaların % 80 i kompulsiyonlarının mantık dışı olduğuna inanırlar. Ayrıntılı ritüeller ve törensi davranışlar başkalarının yanında yapılırsa görmezlikten gelinemez. Ancak bu davranışları üzerine konuşulduğunda bunların kişilik yapılarına uygun olmadığı ve patolojik olduğu hasta tarafından da bilinir ki buradan da anlaşılacağı gibi iç görülerini yitirmemişlerdir. Giyimlerine özen göstermeleri, temiz, titiz olmaları ve uzun ağdalı cümlelerle konuşmaları ile dikkat çekebilirler. Ciddi bir görünümleri vardır ve el kol hareketleri ile mimikleri çok az şey ifade eder, doğal davranıyor gibi değillerdir. Bu hastalar karakteristik olarak bir cümleyi diğeri ile dengelerler: ’’Oysaki.............,yine de............,bir yandan...............’’gibi. Aynı şeyi bir biri peşi sıra birçok kez söylerler. Her yeni açıklamalarına ‘’ayrıca, diğer bir değişle, başka türlü ifade edecek olursak’’ gibi sözlerle başlar ve hata yapıyor gibi görünmemek adına ‘’muhtemelen’’ gibi sözcükleri sık kullanırlar. Bazen önceden aldıkları notlara bakar ve söylemeye geldikleri şeyin araştırmasını yapıyormuş gibi bir havaya bürünürler. Görüşmecinin her davranışını ve sorusunu önceden kestirme çabası içindedirler. Kısa kesmeye ya da konuyu toparlamaya çalışan görüşmeci hastanın direnci ile karşılaşır. Kontrol etmeye çalıştıkları anksiyetelerinden başka duygu ifadesi yoktur ya da çok azdır. Psikanalitik kuram hakkında çok bilmiştirler, çatışmaları, savunmaları, anksiyeteleri hakkında uzun uzun konuşurlar. Ancak yine de doğrudan sorulan sorularla ilgili bu soruların varlığına karşı gelirler. Kendi kendilerinden haberdardırlar ancak bu ileri derecede entellektüel bir nitelik gösterir, duygular eşlik etmez. Hastaların çoğu ile sıcak ve yakın ilişki kurmak oldukça güçtür, kurulacak olsa bile yavaş gelişecektir. Ancak kontrol altında tutmaya çalıştıkları duygularına karşın çoğu hasta da hekimlerine karşı erken evrelerde bile güçlü bağımlılık duyguları geliştirebilirler. Hastalar obsesyonel dürtülerinin yoldan çıkmayacağını garanti altına almak için anksiyöz bir biçimde sorular sorarlar. Görüşmeci sözlerini kesmek zorunda kalabilir. Görüşmeden kısa bir süre sonra unuttukları bir şeyi sormak için geri gelebilirler ve gördükleri yerde terapi aldıkları kişiye yapışmak gibi bir eğilim gösterirler. 1.2.2.5. Gidiş ve Prognoz Obseseif kompulsif bozukluk genellikle ergenlik ve erişkinlik çağında başlarsa da çocukluk çağında başladığı da olur. Başlangıç yaşı erkeklerde daha düşüktür. Obsesif kompulsif Bozukluğu olan hastaların yarısından fazlasında semptomlar birden başlar. Hastaların % 50-80 inde semptomlar, bir yakının ölümü, gebelik, cinsel problemler gibi stresli bir olaydan sonra başlar. Semptomların çoğunu gizleyebildikleri için genellikle bir psikiyatrist tarafından görülmelerinden önce 5-10 yıl süre geçmiş olabilir. Genellikle uzun süren bir hastalıktır. Bazı hastalarda değişkenlik gösteren, bazıların da hiç değişmeyen bir gidiş biçimi vardır. Hastaların % 20-30 unda semptomlar da belirgin bir düzelme, % 40-50 sinde orta derecede düzelme görülür. Hastaların geriye kalan %20-40 ı hasta olarak kalır ya da semptomları daha da kötüleşir. Çoğu kişi de alevlenip, yatışan kronik bir gidiş izler. Bu alevlenmeler stresle ilgili olabilir. Bu kişilerin % 15 i mesleki ve toplumsal işlevsellikte ilerleyen bir yıkım gösterir. Yaklaşık % 5 in ise epizodlar arasında çok az semptomun görüldüğü ya da hiç görülmediği epizodik bir gidişi vardır. OKB li hastaların yaklaşık 1/3 ünün masör depresif bozukluğu vardır. Obsesif kompulsif bozukluğu olan bütün hastaların intihar etme olasılıkları vardır. Prognozun kötü olduğunun göstergeleri, obsesyonların kompulsiyonlara yol açması (kompulsiyonlara karşı direnilemiyor olması), hastalığın çocuklukta başlamış olması, kompulsiyonların ileri derecede anlamsız olması, hastaneye yatmayı gerektirme, birlikte majör depresif bozukluğun olması, sanrısal inançlar, yüklü düşüncelerin bulunması (yani obsesyon ya da kompulsiyonların bir parça da olsa kabullenilmesi ve bir kişilik bozukluğunun bulunmasıdır (özellikle şizotipal kişilik bozukluğu). Prognozun iyi olduğunun göstergesi ise toplumsal ya da mesleki uyumun iyi olması, ortaya çıkartıcı bir etkenin bulunması ve semptomların epizodik bir gidiş göstermesidir. Obsesyonel içeriğin ise prognozla bir ilişkisi yok gibi görünmektedir. 1.2.2.6. OKB de Tedavi Obsesif kompulsif bozukluğun semptomları psikodinamik psikoterapi ve psikanalize ileri derecede dirençli olduğu için farmakolojik ve davranışçı tedaviler yaygınlık göstermiştir. Yapılan kontrollü çalışmalar farmakolojik ve davranışçı tedavinin birlikte uygulanmasının semptomları önemli ölçüde azalttığını göstermiştir. FARMOKOTERAPİ Yapılan pek çok çalışmada farmokoterapinin OKB li hastalar üzerinde iyi sonuç verdiği görülmüştür. Plaseboya yanıt verme oranının % 5 olarak bulunması da bunu desteklemektedir. Klomiprapin, seratonine özgü geri alım inhibitörleri gibi ilaçlar bu hastalığın tedavisinde kullanılmaktadır. DAVRANIŞÇI TEDAVİ Davranıçı tedavi de kullanılan desensitizasyon semptomları ortadan kaldırma ya da azaltmada yardımcı olabilir. Son zamanlarda kompulsif davranışa tepkinin önlenmesi (apotrepik terapi) şeklinde bir yaklaşım vardır. Bu yaklaşım yöntemin de hastaların kompulsif eylemlerini yerine getirmeleri gerekirse zorla engellenir. Davranış tedavisi hastaların % 60-75 inde başarılı sonuçlar vermektedir. Obsesyonel düşünceleri kontrol altına almak için terapötik yöntemler geliştirilmiştir. Satürasyon (doyum noktasına gelme), hastanın başka bir şey düşünmeksizin obsesyonel düşüncesi üzerine kafasını toparlaması anlamına gelmektedir. Klinik deneyim obsesyonel düşüncenin dikkati zorlayan enerjisinin 10-15 dk sonra kaybolduğunu göstermektedir ki 10-15 dk sonra hastalar düşüncelerini o konu üzerine artık odaklayamaz olurlar. BİYOLOJİK TEDAVİLER Bozukluğun tedavisinde olağan seçeneklerden olmamakla birlikte, farmakolojik ve davranışçı tedavilere yanıt vermeyen olgularda elektrokonvülsif tedavi, psikosürijik yöntemler ve tarnskraniel manyetik uyarı (TMU) uygulanabilir. EKT nin doğrudan antiobsesyonel etkisi gösterilmiş değildir. Ancak özellikle ağır depresyonu ve suisidal düşünceleri olan dirençli hastalarda kullanılması önerilir.