3. BÖLÜM

1.2.2.4. ETYOLOJİSİ Biolojik Etkenler (1) Nörotransmitterlerle ilişkisi: OKB tedavisinde kullanılan pek çok ilaç içinde sadece güçlü seratonin geri alım inhibitörlerinin etkili oluşu bozukluğun patofizyolojisinde seratonin dizgesinin rolü olduğunu düşündürmüştür. Serotonerjik alanın incelenmesi üzerine yapılan çalışmalarda OKB semptomların da serotonin geri alım inhibitörleri etkili olsa da sadece bununla açıklanması da mümkün görünmemektedir. Çünkü bu etki ilacın verilmesinden dakikalar sonra ortaya çıkarken, anti obsesyonel etkinin ortaya çıkması haftalar alır. O zaman söz konusu ilacın etkisi ya seratonin üzerindeki akut etkileri ile ilgisi olmayan başka bir mekanizmaya ya da kronik şekilde engellenen seratonin geri alımının presinaptik ve postsinaptik düzeylerde oluşturduğu uzun süreli etkiye bağlı olmalıdır. Depresyon ile ilgili olarak da bu araştırmalar yapılmakla beraber sonuç, OKB de ilaç özgüllüğü depresyona göre çok daha belirgindir. Birçok güçlü antidepresan ilaç OKB tadavisinde faydalı olmamıştır ki bunun nedeni de bu ilaçların serotonin geri alım inhibitörlerinin yeterince güçlü olmamasına bağlanmaktadır. Bununla birlikte bazı hayvan çalışmalarında fluoksetininde beta adrenarjik sistemde azaltıcı düzenleme yaptığı gösterilmiştir. Bu nedenle ilaçların anti obsesyonel etkisinin adrenerjik ve serotoninerjik sistemler arasında bir denge sağlamakla ilgili olabileceği ileri sürülmüştür. OKB nin tik bozuklukları ile ilişkisi bu bozukluktaki temel patolojinin bazal ganglionların motor komponentleri ile ilişkili olması, bazal ganglionlarda infeksiyöz ,toksik ve vasküler hasarlardan sonra obsesif kompulsif belirtilerin ortaya çıkması, Sydenham Koreli hastalarında obsesif kompulsif belirtilerin görülmesi, dopaminin rolünü düşündürmektedir. Ayrıca bazı hastalarda antipsikotik ilaçlarla birlikte serotonin geri alım engelleyicileri kombine kullanıldığında tedavi yanıtı yükselmektedir. Anti psikotiklerin bu etkisi alışılmış dozlarda değil düşük dozlarda kullanıldığında ortaya çıkmaktadır ve bu nedenle presinaptik reseptörleri aktive etmelerine yani dopaminerjik aktiviteyi arttırmalarına bağlı gibi görünmektedir. Manik hastalarda kullanıldığında klomipraminin hafif bir D2 reseptör blokajı olduğu bildirilmiştir. Bu görüş bazı bipolar bozukluğu olan hastaların depresif epizodlarda (dopaminerjik hipoaktivitenin olduğu epizod) belirgin obsesif kompulsif semptomlar göstermelerine karşın, manik epizodlarda (dopaminerjik aktivitenin olduğu) bu semptomların kaybolması gözlemi ile de uyumludur. (2) OKB nin Nöropsikoloji: Özellikle frontal lob işlevleri, görsel uzamsal ve bellek performansları ile ilgi oldukça farklı sonuçlar yayımlanmıştır. Bu farklılıklar test prosedürlerine ve bozukluğun heterojenliğine bağlanmış olsada en fazla tekrarlanan bulgu yürütücü işlevlerdeki ve sözel olmayan bellekteki bozulmadır. Sözel olmayan bellek testlerinde OKB li hastaların kontrol gruplarına göre belirgin bir defisit gösterdikleri bildirilmiştir. OKB li hastalar Wisconsin kart eşleştirme ve Object Alternation Testi (Nesne değiştirme testi) gibi testlerde ilişkisiz ayrıntılara yönelirken şekillerin bütüncül organizasyonunu yapamadıkları gözlenmiştir. (3)Genetik Etkenler: OKB nin genetik geçişli olduğunu düşündüren aile ve ikiz çalışmaları vardır. Aile çalışmaları OKB li bir hastanın biyolojik akrabaları arasında OKB ya da OK semptomlarının genel popülasyona göre 5-10 kat daha sık olduğunu göstermektedir. OKB li hastaların birinci derece yakınlarında kontrol grubuna göre 3-12 kat daha fazla OKB riskinin olduğu ve bu oranın şizofreni ve afektif bozuklukta görülene yakın olduğu bildirilmiştir. Ancak özellikle erken başlangıçlı OKB nin daha çok ailesel olduğu bildirilmiştir. Burada çocuklar anne babanın davranışlarını taklit yoluyla öğrenmiş olabilirler. Bununla birlikte başvuran hastaların semptomları ile aile bireylerinin semptomları genellikle farklıdır. Örn: Annede kontrol obsesyonları varken çocukta el yıkama obsesyonu görülebilir ki bu da hastalığın kültürel yönden öğrenildiği savını desteklemez. 1936 -1990 yıları arasında yapılan 14 ikiz çalışmanın ortalamalarına göre monozigotların eş hastalanma oranı % 67,5 iken dizigotlarda % 31 dir. Obsesyonların kalıtsallığı % 33 kompulsiyonları ise % 26 olduğu tespit edilmiştir. Çalışmalar yeterli, sayıda değildir ve negatif sonuç bildiren çalışmalar da vardır. Genetik ayrışma çalışmaları olasılıkla dominant, kadınlarda daha belirgin bir majör gen lokusunun varlığının söz konusu olabileceğini göstermektedir. Bu çalışmaların sonuçlarından OKB nin inkomplet penetranslı otozomal dominant bir genetik geçişin rol oynadığı ancak genetik olmayan etkenlerin de rol oynadığı sonucuna varılabilir. (4)Psikodinamik Etkenler: Psikoanalitik görüşe göre obsesyonlar bastırılmış dürtülerin türevleridir. Bazen dürtü nitelikleri korunsa da deforme edilmiştir. Cinsel ve saldırgan temalı obsesyonlar genellikle bu özelliği taşırlar. Kompulsiyonlar dürtü türevleri olabilecekleri gibi aynı zamanda süperegonun buyrukları da olabilirler (Yıkanma kompulsiyonunda olduğu gibi). Regresyon: OKB de kullanılan temel savunma mekanizması regresyondur (gerileme).Regresyonu tetikleyen, anksiyete doğurucu fallik ödipal dürtülerin yarattığı tehdittir. OKB de bu tehditler karşısında regresyon kullanılır ve gelişim dönemlerinden anal döneme dönülür. Bunu ise kişinin normal gelişim sırasında anal döneme saplanmış olması kolaylaştırır; fiksasyon (gerileme) ne denli fazla olursa o döneme gerileme de o denli kolay olur. Anal dönemin önemli bir özelliği biseksüalitedir, çünkü anüs, hem içinden bir şey çıkarabilen, hem de içine bir şey alabilen bir organdır. Bu biseksüalite, ambivalansı da beraberinde getirir. Ayrıca anal dönemdeki tutma-bırakma davranış biçimi de ambivalans oluşumunda önemlidir. Fallik dönemde sevgi ve düşmanlık duyguları uygun biçimde kaynaştırılmıştır. Regresyon bu kaynaşmanın çözülmesine neden olur. Böylece kişi aynı nesneye karşı hem sevgi, hem de düşmanlık besleyebilir. Regresyon sadece egoyu değil süperegoyu da etkiler. Böylece süperego da daha ilkel, katı ve sadistik bir hal alır. Düşüncede regresyon, sözcüklere omnipotans kazandırır ve büyüsel düşünce egemen olur, batıl inançlar ön palna çıkar. Fiziksel bir eylem olmaksızın sadece düşünce ya/ya da sözcüklerle gerçeği değiştirebileceklerini düşünürler. Hasta hem kendi düşüncelerinin hem de başkalarının düşüncelerinin ve sözlerinin potansiyel içeriğinde ki majik etkisinden korkar. Egosu sanki biri mantıklı diğeri büyüsel düşünen iki bölümden oluşmuş gibidir. Ancak bunu egonun parçalanması ya da bölünmesi ile karşılaştırmamak gerekir. Bir yandan düşünmekten ve yapmaktan kendisini alıkoyamadığı şeylerle uğraşırken (majik yön), diğer yandan bunların aşırı ya da anlamsız olduğunun farkındadır (mantıklı yön). Regresyon hastalardaki semptomların anal karakterine rağmen, neden cinsel içerikler taşıdığını da açıklar. Hastalar aslında fallik ödipal dürtülerle baş etmek amacıyla anal döneme gerilemişler ancak bu sefer de anal sadistik dürtülerle savaşmak zorunda kalmışlardır. Bu savaşta reaksiyon-formasyon, izolasyon ve iptal (yapma-bozma) gibi başka savunma mekanizmalarının devreye girmesi gerekmektedir. Reaksiyon-formasyon: Kişinin asıl dürtülerinin tam tersi davranış örüntüsü geliştirmesidir ki daha çok karakter özelliklerinin gelişmesinde rol oynar (nefret duyguları ile baş etmek için aşırı sevecen bir karakter özelliği geliştirmek gibi). İzolasyon: Bir düşüncenin, bir anının duygu yükünden arındırılmasıdır. Rahatsız edici düşünce ya da anılar hasta tarafından tümüyle bastırılmaz ancak yüksüz ve umursamaz bir biçimde düşünülebilirler. OKB li hastaların ensestöz ya da şiddet içeren (adam öldürmek gibi) normalde kabullenilmesi güç düşünceleri obsesyonlarla bilinçli olabilmektedir. Hastaların çoğunda izolasyonun kısmı kullanımı söz konusudur. İptal: Gerçekten yapılmış yada yapıldığı varsayılmış bir eylemin kötü sonuçlarını önlemek için tam tersi eylemle ortadan kaldırılmasıdır. Örnek olarak bu amaçla hasta havagazı musluğunu açar ve kapatır. Bazen iptal paradoksal bir şekilde ilk eylemin tekrarlanması olarak karşımıza çıkar. Aynı eylem birinde dürtüsel amaçla diğerinde ise süperego tutumu olarak yapıldığında iptal edilmiş olur. Tekrarlamada bastırılmış dürtünün güçlü bir şekilde geri dönmeside önemlidir. Regresyon, reaksiyon-formasyon, izolasyon ve iptal mekanizmalarının OKB de kullanılması tüm nevrotik bozukluklarda asıl olan represyonun kullanılmasını gereksiz kılar ki bu OKB de diğer nevrotik bozukluklara göre hiç kullanılmayan değil ama az kullanılan bir savunma mekanizması olarak görülür. Böylece hastalarda kabullenilmesi çok zor olan dürtülerin bilince çıkması izolasyona ek olarak bastırmanın az oluşu ile açıklanabilir. (5) Davranışsal Etkenler: Davranışçı kurama göre obsesyonlar koşullu uyaranlardır. Rastlantısal olarak anksiyete oluşturan bir durum içerisinde yer alan masum uyaranlar daha sonra anksiyete yaratabilirler. Kompulsiyonlar ise kaçınma davranışlarıdır. Kişi belli bir eylemin anksiyetesini azalttığını keşfederse bu eylemi yineler durur.